A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é uma técnica usada para o manejo rápido de vias aéreas, reduzindo os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico.
A sequência rápida de intubação (SRI) foi originalmente descrita em 1961 pelo médico anestesista britânico Brian Sellick. Desde então, a técnica foi modificada e atualizada para atender às práticas clínicas modernas.
Além de adaptações, o sucesso desse protocolo está diretamente relacionado ao preparo adequado do procedimento e à experiência da equipe médica envolvida.
Neste artigo, explicaremos quais os equipamentos e medicações mais indicadas para SRI.
O que é sequência rápida de intubação?
A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é uma técnica estruturada em sete passos, conhecidos como os 7 Ps da SRI:
- Preparação
- Pré-oxigenação
- Pré-tratamento
- Paralisia com indução
- Posicionamento
- Passagem e fixação do tubo
- Pós-intubação
Esse protocolo é utilizado na intubação orotraqueal de pacientes com alto risco de regurgitação e aspiração do conteúdo gástrico. O objetivo é reduzir complicações em pacientes instáveis e garantir um controle rápido das vias aéreas.
Quais medicamentos são utilizados no protocolo de sequência rápida de intubação?
A escolha dos medicamentos corretos influencia no sucesso do protocolo para intubação. Os fármacos utilizados durante esse procedimento são divididos em três categorias. Conheça a seguir os principais agentes utilizados em cada uma delas:
Hipnóticos
Os hipnóticos induzem a perda de consciência de forma rápida, reduzindo o risco de regurgitação e aspiração. Os principais medicamentos dessa classe são:
- Propofol: indicado para pacientes hemodinamicamente estáveis. Tem início rápido, mas pode causar vasodilatação e depressão miocárdica;
- Quetamina: indicada para pacientes instáveis ou em choque, tem efeito rápido e dura de 10 a 20 minutos. Pode aumentar secreções, exigindo aspiração ou pré-medicação com antisialagogo;
- Etomidato: de ação rápida e curta duração, ele é indicado para pacientes com instabilidade hemodinâmica. Porém, pode causar supressão adrenal transitória;
- Tiopental: indicado para quem tem instabilidade hemodinâmica. De ação rápida e previsível, causa menos instabilidade que o propofol. Porém, há risco de complicações em casos de extravasamento ou injeção intra-arterial;
- Midazolam: recomendado para pacientes já obnubilados que necessitam mais amnésia do que anestesia. Com início de ação mais lento.
Bloqueadores neuromusculares
Esses agentes promovem relaxamento muscular, facilitando a intubação. Os principais fármacos dessa categoria são:
- Suxametônio (Succinilcolina): tem ação rápida e normalmente produz fasciculações. É contraindicado para pacientes com hipercalemia, queimaduras recentes, lesão medular ou histórico de hipertermia maligna;
- Rocurônio: alternativa ao suxametônio para pacientes com contraindicações. Age entre 55 e 75 segundos, com duração prolongada (53 a 73 minutos). Sua ação pode ser revertida com sugammadex;
- Cisatracúrio: indicado para quem tem hipertensão intracraniana ou risco de complicações neurológicas.
Adjuvantes farmacológicos
Esses medicamentos ajudam a controlar respostas fisiológicas adversas durante a intubação, como hipertensão ou broncoespasmo. Os mais utilizados são:
- Fentanil: reduz a resposta pressórica à laringoscopia, mas pode causar rigidez torácica e depressão respiratória. Seu antídoto é a naloxona;
- Lidocaína: suprime o reflexo de tosse e previne broncoespasmo, sendo útil na SRI de pacientes com asma, DPOC ou trauma craniano.
Saiba mais: Como reduzir erros na infusão de medicamentos?
Quais técnicas são recomendadas para garantir uma intubação eficaz e segura?
A aplicação correta das técnicas de SRI reduz complicações e aumenta as chances de sucesso do protocolo. Confira a seguir quais ações devem ser realizadas durante o procedimento.
Posicionamento adequado do paciente
O paciente deve ser posicionado corretamente para facilitar a pré-oxigenação e a intubação. As posições mais indicadas são a estabilização e alinhamento manual, posição em rampa e posição semi-deitada.
Pré-oxigenação completa
A pré-oxigenação deve ser realizada da forma mais completa possível, considerando a urgência clínica.
O ideal é garantir a respiração espontânea de volume corrente por pelo menos 3 minutos ou oito respirações de capacidade vital em 1 minuto, utilizando 100% de oxigênio.
Se disponível, um analisador de gases deve ser utilizado para garantir que a fração expirada de oxigênio (FeO₂) atinja pelo menos 0,8.
Para otimizar a oxigenação em pacientes críticos, a recomendação é recorrer a dispositivos com pressão expiratória positiva (PEEP) ou ventilação com pressão de suporte.
Uso de equipamentos para aumentar o sucesso na primeira tentativa
Para aumentar a taxa de sucesso na primeira passagem do tubo, muitos profissionais usam o bougie ou estilete para facilitar a inserção do tubo endotraqueal. Se disponível, é recomendável usar o videolaringoscópio para facilitar a visualização da via aérea.
Confirmação do posicionamento do tubo
Após a introdução do tubo endotraqueal, o cuff deve ser imediatamente inflado, e o posicionamento correto do dispositivo precisa ser confirmado.
Isso pode ser feito de várias formas, como a observação da elevação do tórax e nebulização no tubo e a palpação do fluxo de ar adequado. Porém, esses métodos não são muito específicos.
O padrão ouro de confirmação é a capnografia. A presença de fase 4 na onda de capnografia em 5 respirações confirma o posicionamento correto.
Quais são os principais riscos durante o procedimento?
Embora seja um protocolo seguro quando bem executado, a SRI envolve riscos que devem ser gerenciados para evitar complicações. Confira alguns riscos do procedimento e as estratégias para mitigá-los.
Intubação difícil
Pacientes com risco de via aérea difícil exigem um planejamento cuidadoso. Para reduzir complicações, o ideal é antecipar o uso de equipamentos específicos, como videolaringoscópio e máscara laríngea.
Riscos em obstetrícia
Mulheres grávidas, especialmente no segundo ou terceiro trimestre, têm maior risco de aspiração e são mais propensas a intubações difíceis e dessaturação rápida.
Nesses casos, a SRI deve ser realizada com atenção redobrada nas etapas de posicionamento e pré-oxigenação. Também é recomendado manter um equipamento de via aérea difícil disponível.
Riscos em pediatria
Pacientes recém-nascidos, lactentes e crianças têm maior risco de dessaturação rápida e uma resposta vagal pronunciada durante a laringoscopia.
Por isso, a SRI deve ser realizada com equipamentos apropriados para uso pediátrico. Além disso, as doses de medicamentos devem ser cuidadosamente calculadas, com base no peso corporal.
Como se preparar adequadamente para uma sequência rápida de intubação?
Uma SRI eficaz depende de planejamento meticuloso, equipamentos adequados e equipe bem coordenada. Confira a seguir o que fazer antes de iniciar o protocolo:
- Prepare o paciente: garanta a monitorização, posicionamento, acesso IV com fluido correndo e pré-oxigenação;
- Prepare a equipe: confirme as funções e responsabilidades de cada membro da equipe;
- Prepare a estrutura: prepare equipamentos e medicamentos que devem ser utilizados durante o protocolo de intubação;
- Prepare-se para dificuldades: prepare equipamentos para via aérea difícil e plano de oxigenação em caso de falha na intubação.
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