Protocolo para intubação: passo a passo essencial para profissionais de saúde

O protocolo para intubação via aérea fornece o passo a passo para orientar os profissionais de saúde a realizarem esse procedimento da forma correta e minimizar riscos.

A intubação orotraqueal (IOT) é um procedimento médico que consiste na introdução de um tubo orotraqueal através da boca e da traqueia, passando pelas cordas vocais. O tubo cria uma via aérea artificial, conectando o paciente a dispositivos de ventilação mecânica ou manual. 

O objetivo desse procedimento é garantir a permeabilidade das vias aéreas e permitir a ventilação adequada do paciente em emergências, cirurgias ou durante tratamento de condições graves.

Assim como outros procedimentos, a IOT não está isenta de complicações, que podem ser causadas por vários fatores, inclusive pela realização inadequada do procedimento. 

Para evitar esses problemas e garantir a segurança do profissional de saúde e do paciente, foram desenvolvidos os chamados protocolos para intubação de vias aéreas. Entenda a seguir o que são esses protocolos e o passo a passo para colocá-los em prática.

Qual é o protocolo para intubação? 

O protocolo para intubação consiste em diretrizes padronizadas que orientam os profissionais de saúde sobre como realizar o procedimento de maneira correta, segura e com o menor risco possível para o paciente.

Ele funciona como um guia que detalha os passos básicos, os cuidados necessários e os materiais essenciais para a IOT.

Esse procedimento pode ser feito conforme a orientação de diferentes tipos de protocolos, que variam conforme as abordagens e técnicas consideradas durante sua elaboração. Alguns dos mais comuns são a Sequência Rápida de Intubação (SRI) e o Protocolo de Vias Aéreas Difíceis.

Quais as indicações para uso do protocolo de intubação?

O uso do protocolo para intubação é indicado sempre que o manejo das vias aéreas for necessário para proteger ou estabilizar a respiração do paciente. Confira a seguir algumas de suas indicações de uso:

• Insuficiência respiratória aguda grave e refratária;
• Proteção de vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow (GCS) ≤ 8);
• Procedimentos e cirurgias que exigem anestesia geral;
• Hipóxia e/ou hipercapnia;
• Parada cardiorrespiratória;
• Instabilidade hemodinâmica grave;
• Obstrução de vias aéreas por corpos estranhos, edema de glote ou trauma facial grave.

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E as contra-indicações?

A única contraindicação absoluta para o procedimento é a transecção da traqueia, uma vez que a intubação pode agravar a lesão e comprometer ainda mais a ventilação.

Além disso, o procedimento pode ser contraindicado em pacientes com doenças glóticas ou supraglóticas. Essas condições podem dificultar ou impedir o posicionamento correto do tubo endotraqueal, e ainda podem ser agravadas devido à inserção do tubo.

Quais os preparativos antes da intubação?

O primeiro passo para garantir que o protocolo seja aplicado corretamente é se preparar para a intubação do paciente. Confira a seguir algumas orientações para se preparar para esse procedimento:

Avalie as vias aéreas do paciente

Antes de iniciar a IOT, avalie as condições das vias aéreas para identificar possíveis dificuldades durante a intubação, como pescoço curto e musculoso, instabilidade da coluna cervical, boca pequena, entre outros.

Prepare os equipamentos para intubação 

Separe e verifique todos os equipamentos e instrumentos necessários para o procedimento, incluindo:

• Videolaringoscópio ou laringoscópio com lâmina adequada (preferencialmente lâmina curva).
• Tubo endotraqueal com o tamanho adequado (de 7,5 a 8,0 mm para mulheres e de 8,0 a 8,5 mm para homens);
• Fio guia (se necessário);
• Cânula de Guedel;
• Máscara laríngea;
• Equipamento de fixação do tubo (cadarço).
• Seringa para insuflar o cuff (balão ou balonete);
• Dispositivo bolsa-válvula-máscara (ambu) conectado à fonte de oxigênio.

Cuide da monitorização e aspiração do paciente

Conecte os monitores de pressão arterial, oxímetro de pulso e monitor cardíaco para acompanhar o estado do paciente durante o procedimento. 

Além disso, conecte uma cânula de aspiração ao vácuo e verifique se ela está funcionando corretamente. Ela será usada para evitar aspirações durante a intubação.

Garanta o acesso venoso

Garanta que o paciente tenha pelo menos um acesso venoso pérvio. Se necessário, é importante providenciar um segundo acesso.

Passo a passo do protocolo para intubação

Os protocolos variam conforme o contexto clínico, mas existem diretrizes que guiam os profissionais de saúde em diferentes situações. 

Técnica de laringoscopia 

Esta técnica é normalmente indicada para pacientes com vias aéreas de difícil acesso. Confira seu passo a passo a seguir:

1. Faça a pré-oxigenação: administre oxigênio a 100% por pelo menos 4 minutos no paciente;
2. Abra a boca do paciente: com cuidado, abra a boca do paciente utilizando um dedo ou um dispositivo adequado;
3. Insira o laringoscópio: introduza o laringoscópio pelo lado direito da rima bucal, desviando a língua para a esquerda. Evite que o equipamento transpasse a epiglote;
4. Ajuste a língua e tecidos moles: use a lâmina do laringoscópio para deslocar a língua e os tecidos moles para o lado esquerdo;
5. Localize a epiglote e a glote: identifique a epiglote e melhore a visão da glote utilizando técnicas como elevação da cabeça e extensão do pescoço;
6. Insira o tubo endotraqueal: guie o tubo pela traqueia até as cordas vocais sob visão direta. Se necessário, use um fio;
7. Insufle o cuff: remova o fio guia (se tiver sido utilizado) e insufle o balonete;
8. Confirme a posição da cânula: faça a ausculta epigástrica e pulmonar para garantir ventilação bilateral. Ajuste o tubo caso ele esteja seletivo (ventilando apenas um pulmão);
9. Fixe o tubo endotraqueal: utilize material apropriado (como cadarços ou adesivos) para fixar o tubo na posição correta.
10. Ajuste a ventilação mecânica: ajuste os parâmetros do ventilador mecânico conforme as necessidades do paciente;
11. Faça a sedação de manutenção: caso seja necessário, inicie a sedação de manutenção utilizando bomba de infusão contínua.

Vale lembrar que a saturação de oxigênio do paciente deve ser monitorada durante todo o procedimento. Se houver queda progressiva na saturação (especialmente abaixo de 80%), o processo deve ser interrompido. 

Em seguida, é necessário retornar à ventilação com o ambu até que as condições melhorem ou uma nova tentativa possa ser feita com segurança.

Sequência rápida de intubação (SRI)

O protocolo de SRI orienta a realização da IOT em sete passos, conhecidos como 7Ps. Ela é amplamente utilizada em situações emergenciais, quando é necessário aumentar a proteção e reduzir complicações do paciente. 

Confira seu passo a passo a seguir:

1. Preparação: avalie o paciente em busca de sinais que indiquem uma intubação difícil. Para isso, use ferramentas como a técnica LEMON e a Classificação de Mallampati;
2. Pré-oxigenação: administre oxigênio a 100% por 3-5 minutos, utilizando máscara não reinalante ou ambu com fluxo de 10 a 12 L/min. Caso o paciente tenha respiração espontânea, evite compressões no ambu para prevenir regurgitação; 
3. Pré-tratamento: avalie as condições do paciente para verificar a necessidade uso de medicações para controle de dor e controle hemodinâmico. Se necessário, administre medicamentos como fentanil e lidocaína. Elas devem administradas 3 minutos antes da sedação para intubação;
4. Paralisia com indução: escolha e administre sedativos (como etomidato, midazolam, propofol e quetamina) e bloqueadores neuromusculares (como succinilcolina e rocurônio) com base no quadro clínico do paciente;
5. Posicionamento: use coxins suboccipitais ou lençóis para posicionar o paciente na “sniffing position”, também conhecida como posição olfativa/ do cheirador. Isso deve garantir o alinhamento entre a boca, a faringe e a traqueia, facilitando o procedimento;
6. Passagem do tubo orotraqueal: aplique a técnica da laringoscopia (com exceção da etapa de pré-oxigenação, que já foi realizada anteriormente);
7. Pós-intubação: fixe o tubo e ajuste os parâmetros do ventilador mecânico conforme necessário. Faça a monitorização contínua do paciente para conferir possíveis complicações e adotar medidas para minimizá-las e preservar a saúde do paciente.

Quais as possíveis complicações da intubação orotraqueal?

Assim como outros procedimentos, a IOT também envolve riscos. Por isso, é importante monitorar o paciente e verificar a ocorrência de complicações, tais como:

• Lesões nas vias aéreas superiores, incluindo trauma laríngeo e traqueal;
• Lesões dentárias causadas durante a introdução do tubo;
• Complicações sistêmicas, como hipotensão e arritmias;
• Hipoxemia;
• Colapso cardiovascular;
• Hipercapnia;
• Síndrome de Mendelson;
• Agravamento de lesões na coluna cervical.

Esses riscos reforçam a importância de um protocolo rigoroso para a intubação. Ao mesmo tempo, eles mostram que a experiência clínica e o julgamento do profissional de saúde são fundamentais para a realização da IOT e o manejo de possíveis complicações.

Por isso, é importante investir em treinamentos contínuos e em equipamentos médicos que aumentem a segurança durante o procedimento.

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