A alta prevalência mundial de desnutrição em pacientes internados tem sido amplamente documentada nas últimas quatro décadas. Estudos mostram que a desnutrição hospitalar está relacionada a consequências como aumento na frequência de complicações clínicas e mortalidade, impacto em custos e tempo de internação.

No Brasil a prevalência é alta e relacionada ao tempo de internação. A perda da massa magra é recorrente no meio hospitalar e responsáveis por consequências indesejáveis, como aumento do tempo de internação e risco de morbimortalidade, que gera impactos negativos na qualidade de vida. Sendo assim, quanto maior tempo de internamento, mais elevado será o risco de agravar a desnutrição.

A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais. A desnutrição pode ser de caráter primário ou secundário, dependendo da causa que a promoveu.

• Causas primárias: consumo alimentar inadequado, ou seja, tem uma alimentação quantitativa ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes;
• Causas secundárias: A ingestão de alimentos não é suficiente porque as necessidades energéticas aumentaram ou por qualquer outro fator não relacionado diretamente ao alimento, mas associada a doenças e/ou tratamento. Exemplos: tratamentos cirúrgicos, câncer, anorexia, digestão e absorção deficiente de nutrientes, alergias e intolerâncias.

A impossibilidade de fornecer nutrientes necessários para atender às exigências metabólicas é uma preocupação séria em se tratando de pacientes clínicos e cirúrgicos. Pessoas com doenças crônicas, ou ferimentos traumáticos estão particularmente em risco, assim como os idosos, que são especialmente vulneráveis às complicações decorrentes da desnutrição. Quando o trato gastrintestinal está em funcionamento, a nutrição enteral é uma forma de recuperar ou, em casos de danos repentinos, de manter um estado nutricional ótimo.

A terapia nutricional enteral

A terapia nutricional enteral (TNE) se refere à provisão de nutrientes via trato digestório, por meio de uma sonda ou cateter, quando a quantidade de ingestão oral é inadequada ou impossibilitada. Em certas circunstâncias, a nutrição enteral pode incluir o uso de fórmulas, como suplementação oral ou como via exclusiva de alimentação.

A TNE é reconhecida como uma forma bastante segura e satisfatória de prover nutrição para pacientes que apresentam a capacidade de via oral parcial ou totalmente comprometida. Para a intervenção nutricional, a via enteral é o acesso de escolha devido à manutenção dos efeitos fisiológicos de digestão e absorção, capacidade imune local e sistêmica, segurança bacteriológica e econômica, além de ser facilmente manipulada em ambiente domiciliar, contribuindo para melhora da qualidade de vida do paciente. Uma vez que o paciente tenha sido avaliado como candidato à nutrição enteral, os membros da equipe multidisciplinar de terapia nutricional, o médico e o nutricionista clínico, selecionam a sonda e a via de acesso apropriada.

A seleção do acesso enteral depende de: previsão da duração da alimentação enteral, grau de risco de aspiração ou deslocamento da sonda, presença ou não de digestão e absorção normais, previsão de intervenção cirúrgica e aspectos que interferem na administração como viscosidade e volume da fórmula.

Complicações

Entre as complicações gastrointestinais, mais frequentes no uso da terapia nutricional enteral, estão diarreia, vômitos, náuseas e constipações, que podem estar relacionadas ao excesso de gordura na dieta, infusão rápida ou intolerância a componentes da fórmula. Além disso, a gastroparesia, uma dificuldade no esvaziamento gástrico, tornando-o mais lento, também pode ocorrer, podendo ser causada pelo uso de alguns medicamentos, por distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo pela situação clínica do doente.

Vias e Métodos de Administração da TNE

As fórmulas enterais são administradas por meio de bombas de infusão, preferencialmente quando a sonda está posicionada no intestino ou no estômago de pacientes críticos. Dessa forma, é possível evitar a diarreia osmótica, pois o fluxo pode ser mais lento e constante, e a administração de medicamentos não interrompe o fluxo da infusão. Esta técnica pode ser utilizada com sistema aberto ou fechado, em bolsas ou frascos e função de alimentação e hidratação programadas.

A Bomba de Infusão é um equipamento que garante a programação da alimentação e hidratação por sonda de forma automática, com mínima manipulação, visto que uma vez instalada a dieta irá correr de acordo com a programação realizada diretamente no equipamento. Sua utilização garante que a água prescrita seja efetivamente administrada, o que por sua vez melhora as condições clínicas do paciente e mantém a sonda livre de obstruções. A mesma pode ser programada para fornecer a quantidade ideal de nutrição e hidratação prescrita, assegurando que os pacientes estejam bem alimentados e hidratados de forma intermitente, contínua e segura.

O suporte nutricional enteral pode ser ofertado por sondas introduzidas pela via nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal, para terapia em curto prazo (três a quatro semanas), ou, então, por procedimentos cirúrgicos – gastrostomia ou jejunostomia, como a endoscopia percutânea, para alimentação em longo prazo (período superior a quatro semanas). Segue abaixo as técnicas e as sondas mais utilizadas para terapia nutricional enteral:

Sonda Nasoenteral

A sonda nasoenteral é passada da narina até o intestino. Difere da sonda nasogástrica, por ter o calibre mais fino, causando assim, menos trauma ao esôfago, e por alojar-se diretamente no intestino, necessitando de controle por Raios-X para verificação do local da sonda. Quanto ao tempo de permanência da sonda, pode ser usada por períodos mais prolongados na prática diária, dependendo das condições de manuseio e de cuidados com a sonda.

Sonda de Gastrostomia, Kit Peg, Sonda Nível Pele com Balão

A gastrostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do estômago através da parede abdominal. As técnicas empregadas para realização da gastrostomia são: cirurgia através de laparotomia, via endoscópica ou através de laparoscopia. Ambas permitem a alimentação em pacientes que não podem usar a via oral para a sua nutrição diária.

Tipos de Procedimento

• Laparotomia é a abertura cirúrgica da cavidade abdominal para fins diagnósticos e/ou terapêuticos. Em termos populares, é a cirurgia “de barriga aberta”. No caso da gastrostomia o procedimento é classificado como uma mini laparotomia.
• Laparoscopia consiste em que o médico faça uma pequena incisão na região a ser examinada ou tratada, por onde introduz o laparoscópio (aparelho por meio do qual irá visualizar e tratar a região abordada), que consiste em um fino tubo de fibras óticas, através do qual pode visualizar os órgãos internos e fazer intervenções diagnósticas ou terapêuticas.
• Gastrostomia endoscópica percutânea é um método empregado para fornecimento de dieta enteral por tubo colocado no estômago (gastrostomia) por endoscopia (via endoscopia) através da pele (implantação percutânea).

Kit Peg Kangaroo

Portanto, a prevenção e o tratamento da desnutrição constituem uma importante ação. Dentre eles, diagnóstico nutricional adequado e precoce para que permita uma intervenção dietoterápica eficiente. O monitoramento do estado nutricional é um dever de toda equipe de saúde que atende ao paciente internado. A intervenção nutricional em pacientes com risco de desnutrição leva a um melhor prognóstico, reduzindo os índices de morbidade e mortalidade e melhorando a qualidade de vida de todos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Obesidade e desnutrição
• Terapia nutricional enteral
• Técnicas de Infusão da Nutrição Enteral
• Identificação de fatores de risco de desnutrição em pacientes internados
• Terapia Nutricional Enteral – O que é e a que se destina?
• Identificação de fatores de risco de desnutrição em pacientes internados.

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE): O QUE É?

A Terapia Nutricional Enteral (TNE) consiste em um conjunto de procedimentos terapêuticos baseados do fornecimento de nutrição enteral que visa a manutenção/recuperação do estado nutricional, quando a ingestão oral torna-se insuficiente, difícil e/ou impossível de ser estabelecida – como é o caso das dietas enterais.

A nutrição enteral é administrada ao paciente por meio de uma sonda fina, que é um tubo fino, macio e flexível, e que leva a dieta líquida diretamente para o estômago ou intestino. A mesma pode ser posicionada via nasal (no nariz) ou oral (na boca), ou ainda implantada através de procedimento cirúrgico, realizado pelo médico, no estômago, duodeno ou jejuno (ostomia).

Segundo a portaria SVS/MS nº 337, de 14 de abril de 1999, nutrição enteral fica definida como alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas. Quanto a forma de administração pode ser contínua (24hrs) ou intermitente (5 a 8 vezes por dia).

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

São candidatos a Terapia Nutricional os pacientes que não podem ou não devem se alimentar, ou que não ingerem quantidade adequada de nutrientes. Em geral estes doentes apresentam sinais evidentes de desnutrição, estão ou ficarão sem ingestão oral por mais de cinco dias (pacientes inconscientes, que realizaram algum tipo de procedimento cirúrgico de cabeça/pescoço, esôfago ou estômago. Também se recomenda TN precoce nos doentes criticamente enfermos, como medida para manter a integridade funcional do trato gastrointestinal e reduzir a incidência de complicações infecciosas.

POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL?

No ano de 2000, o Institute of Medicine (IOM) publicou que no mundo, aproximadamente 98.000 pessoas morriam nos hospitais, vítimas de erros médicos, com taxa de mortalidade maior que a de pacientes com AIDS, câncer de mama ou atropelamentos.

O primeiro erro relatado na literatura ocorreu no ano de 1972, em Glasgow (Escócia), com a administração de leite materno pela via intravenosa com evolução para reação de hipersensibilidade, coagulação intravascular disseminada e embolia gordurosa.

No Brasil, um estudo revelou que em cerca de 3.552 internações, houve 1.065 eventos adversos, sendo destes 45% estavam relacionados com Sonda Nasogástrica (SNG) e Sonda Nasoenteral (SNE).

Embora a alimentação enteral seja benéfica, existem riscos e potenciais eventos adversos inerentes a sua aplicação, entre eles destaca-se: a obstrução de sonda, seja por lavagem inadequada após a infusão de dietas enterais ou medicamentos, saída inadvertida, retirada pelo próprio paciente, delirium, agitação, sedação, manipulação do paciente em procedimentos, além de eventos adversos durante a introdução ou progressão da sonda, erros de via de conexão, incompatibilidade medicamentosa e traumas psicológicos. 

Ressalta-se que o evento adverso é provocado por um dano não intencional que resulta na incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência da assistência de saúde prestada.

Revisores da United States Pharmacopeia (USP) levantaram 24 incidentes com erros de rota na administração das dietas enterais, resultando em 33% de eventos sentinelas (injúria permanente, exposição em risco de morte e ou óbito).

EVOLUÇÃO PARA PREVENÇÃO DE ERROS

Na assistência à saúde, todos os dias são realizadas milhares de conexões em cateteres e sondas para administrar medicamentos, alimentos e soluções. Erros no processo de conexão desses dispositivos terapêuticos podem levar à infusão de soluções em via errada, resultando em eventos adversos graves e até morte.

Percebe-se que, ao longo destes 40 anos, houve muitas iniciativas de forma heterogênea e gradativa, surgidas a partir de 2011, com os primeiros padrões recomendados pela Organização Internacional de Padronização.

Considerando a administração de dietas enterais como procedimentos de alta complexidade, várias inovações têm ocorrido no campo da saúde, especialmente na Terapia Nutricional Enteral (TNE), proporcionando aos profissionais de saúde e pacientes, maior segurança, qualidade e menor riscos de incidentes.

As modificações foram gradativas e heterogêneas para cada dispositivo, iniciando-se pela adoção de cor lilás e alaranjada, seguidas de alteração nas conexões de forma exclusiva ao sistema de administração da TNE, como as bombas de infusão, as pontas em cruz para equipes e saídas dos frascos das dietas enterais, os alertas nas bolsas de dietas enterais. Recentemente, padronizou-se o sistema ENFit® nos Estados Unidos, um conector que deverá ser utilizado para todos dispositivos envolvidos na TNE.

SOLUÇÕES PARA SEGURANÇA DO PACIENTE

COR

A cor lilás tem sido adotada por muitos fabricantes nas embalagens dos frascos das dietas enterais, nas extremidades distal e proximal dos equipos de administração ou em toda sua extensão, assim como nas pontas proximais das sondas enterais, nos conectores e até mesmo nas seringas orais, visando diferenciar das cores de outras linhas de produtos.

BOMBA DE INFUSÃO

A bomba de infusão é um equipamento que garante a programação da alimentação e hidratação por sonda de forma automática, com mínima manipulação, visto que uma vez instalada a dieta irá correr de acordo com a programação realizada diretamente no equipamento. Pode ser utilizada em meio hospitalar e domiciliar.

EQUIPO COM PONTA EM CRUZ

A ponta dos equipos de administração anteriormente se caracterizava pelo formato pontiagudo e, no modelo atual, o formato é em “cruz”. Este formato em cruz foi elaborado a fim de impedir a conexão com os equipos intravenosos tradicionais (pontiagudos).

CONECTORES ENFIT

A conexão ENFit tem o objetivo de assegurar o sistema fechado no processo de administração da solução, na conexão entre dois ou mais dispositivos.

O conector ENFit pode ser do tipo Fêmea ou Macho (veja na imagem abaixo). Este tipo de dispositivo vem aos poucos sendo implementado pela indústria, à medida que os clientes estão homologando novos protocolos de administração de dietas enterais.

SERINGA

Houve uma adequação da seringa utilizada para medicamentos por via oral para sonda enteral, por adaptar-se melhor aos acessos disponíveis no mercado. Com o novo sistema, houve inovação da seringa, caracterizando-se por uma peça em rosca, diferente do conector liso, impedindo sua saída acidental durante o cuidado prestado ao paciente beira-leito, cujo objetivo é proteger duas vítimas potenciais: o paciente e a equipe de enfermagem ou multiprofissional contra erros.

O QUE É ASPEN E ESPEN?

São Sociedades internacionais (ASPEN = EUA e ESPEN = Europa), que determinam diretrizes mundiais com relação ao suporte nutricional, realizando recomendações que variam desde a avaliação do paciente até o término do da terapia nutricional.

Diante do panorama relatado acima, várias inovações em produtos têm ocorrido no campo da saúde, especialmente na área de terapia nutricional, procurando proporcionar aos profissionais da saúde e pacientes, maior segurança, qualidade e menor risco de incidentes a fim de evitar consequências graves e irreversíveis ao paciente.

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REFERÊNCIAS

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária. Portaria nº 337, de 14 de abril de 1999. Regulamento Técnico para Terapia de Nutrição Enteral.
• http://www.consaude.org.br/wp-content/uploads/2014/01/MANUAL-DE-ORIENTACAO-DA-NUTRICAO-ENTERAL.pdf
• http://www2.ebserh.gov.br/documents/220938/2471769/Guia+-+Nutri%C3%A7%C3%A3o+Enteral+%282%29.pdf/4b7a7f0c-4547-4a2d-b1de-00601bf9245e
• http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1902608/PRO.NTR.004+-+TERAPIA+NUTRICIONAL+EM+ADULTAS.pdf/ed74bfc1-5ed8-4162-9e3e-1d25c43e6d2d
• Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health care system. Washington: National Academies Press; 2000.
• Wallace JR, Payne RW, Mack AJ. Inadvertent intravenous infusion of milk. Lancet. 1972;1(7763):1264-6.
• Silva AST, Pinto RLG, Rocha LR. Prevenção de eventos adversos relacionados à sonda nasogástrica e nasoenteral: uma revisão integrativa. J. nurs. health. 2020;10(n.esp.):e20104003
• Guenter P, Hicks RW, Simmons D, Crowley J, Joseph S, Croteau R. Enteral feeding misconnections: a consortium position statement. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34(5):285-92.
• https://www.caism.unicamp.br/index.php/assistencia/enfermagem/blog-da-enfermagem/407-erros-de-conexao-praticas-seguras-e-riscos-na-administracao-de-solucoes-por-sondas-enterais-e-cateteres-vasculares
• http://www.braspen.com.br/home/wp-content/uploads/2017/08/15-AA-Movimento-pela-seguran%C3%A7a.pdf
• ASPEN – American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: www.nutritioncare.org
• https://diretrizes.amb.org.br/o-que-e-o-projeto-diretrizes/