O desmame da ventilação mecânica é um processo crítico na recuperação respiratória do paciente, que requer uma avaliação detalhada e criteriosa para garantir sua eficácia e segurança. Este processo é iniciado quando o paciente demonstra estabilidade clínica e uma capacidade respiratória suficiente, sem suporte ventilatório.
O desmame da ventilação mecânica é o processo gradual de retirada do suporte respiratório artificial em pacientes que, por algum motivo, necessitam de um ventilador para respirar.
Ele acontece quando a pessoa hospitalizada apresenta sinais de melhoras e já consegue respirar sem a ajuda do aparelho. É indicado que o desmame da ventilação mecânica seja realizado em pacientes submetidos a seu uso por 24 horas ou períodos maiores.
Por que o desmame da ventilação é tão importante?
O uso prolongado do ventilador, além de aumentar o período de internação do paciente, também pode aumentar o risco do surgimento de novos problemas, como a pneumonia causada pelo acúmulo de secreção, consequência da tosse ineficaz, além da lesão traqueal, barotrauma e a atelectasia.
Esse uso excessivo do oxigênio na ventilação mecânica já vem sendo discutido pela literatura médica. O artigo Critérios para Desmame Ventilatório, da Magnamed, conta que:
“Em um estudo conduzido por Aggarwall et al. (2018) foi constatado que os pacientes em uso de ventilação mecânica invasiva com estratégia de hiperóxia apresentaram maior mortalidade e permaneceram por mais tempo em ventilação mecânica comparados aos pacientes ventilados em estratégia de ventilação protetora com FiO2 mais baixas. Os autores concluíram que a alta exposição ao oxigênio pode ser associada a piores resultados clínicos gerais.”
Além disso, acredita-se que danos causados pela hiperóxia podem resultar na Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
Quando realizar o desmame da ventilação mecânica?
O momento de fazer o desmame da ventilação mecânica vai depender da evolução de cada paciente, já que o processo é individualizado e pode acontecer de forma gradual ou rápida.
Antes de iniciá-lo, no entanto, é preciso verificar certos aspectos, como por exemplo a condução neuromuscular – que pode ser afetada por causa do uso de sedativos – a força e resistência dos músculos respiratórios, que também podem estar prejudicadas devido ao tempo prolongado em ventilação mecânica, e ainda se o paciente realmente está em condições de respirar sozinho novamente.
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB (2013), outros critérios de desmame de ventilação são:
- Grau insuficiência respiratória (deve estar sanada ou ao menos controlada)
- A PaO2 deve ser maior que 60 mmHg com fração inspirada de oxigênio menor ou igual a 40% e PEEP entre 5 e 8 cmH2O;
- O paciente precisa estar hemodinamicamente estável. Isso significa boa perfusão tecidual, com doses baixas de vasopressores ou sem uso deles
- O paciente precisa ter ausência de insuficiência coronariana descompensada ou arritmias;
- Deve ser capaz de respirar ou fazer esforço respiratório sozinho
- Deve apresentar o balanço hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas;
- E o equilíbrio ácido-básico e eletrolítico precisam estar normalizados;
Após realizar o protocolo desmame da ventilação mecânica, é fundamental que o paciente passe por fisioterapia para que consiga se recuperar completamente. Isso porque ela ajuda a minimizar os problemas mais comuns como a fraqueza global muscular, o desconforto físico e a imobilidade.
Desmame da ventilação mecânica: quais são os tipos de procedimentos realizados?
Ao todo são três tipos de desmame, classificados como simples, difícil ou prolongados. Veja a característica de cada um:
- Simples: quando o paciente obtém sucesso no primeiro Teste de Respiração Espontânea (TRE). Ele é o mais frequente e mostra que o paciente está recuperado.
- Difícil: este desmame acontece quando o paciente falha no primeiro TRE e necessita de até três TRE ou ao menos sete dias após o primeiro para conseguir sair da ventilação mecânica.
- Prolongado: considerado o mais complicado, este desmame acontece quando o paciente falha em mais de três TREs consecutivos ou demanda mais de uma semana após o primeiro TRE para sair da ventilação mecânica.
É importante lembrar que além das técnicas de desmame ventilatório usadas para o processo, a avaliação contínua do paciente é fundamental para que a recuperação do mesmo ocorra de forma tranquila.
Como realizar o desmame da ventilação mecânica?
Com tudo isso em mente, chega o momento de fazer o desmame. Para que o processo seja feito da melhor maneira é preciso pensar em 3 fatores principais:
1- Avaliação
A primeira etapa consiste em uma avaliação geral do paciente feita por uma equipe médica responsável. Neste caso são avaliados a função pulmonar e a capacidade do paciente respirar sem o ventilador.
2- Testes respiratórios
Os testes respiratórios são feitos para analisar quanto tempo o paciente consegue respirar sem o auxílio da ventilação mecânica. Caso, ele consiga passar no TRE na primeira tentativa, é sinal que a sua recuperação foi completa.
Para a realização do TRE, o paciente é desconectado da ventilação artificial e deve permanecer assim por, no mínimo, meia hora e no máximo duas. Durante este tempo, ele será conectado a um tubo T com uma fonte de oxigênio suplementar (paciente desconectado do ventilador).
Também pode ser feito um ajuste no ventilador para o modo de pressão de suporte (PSV), com valores de 5-7 cmH2O.
Caso o paciente não responda bem ao teste, é preciso verificar novamente o seu estado de saúde e realizar o TRE em outro momento oportuno.
3- Ajustes nos parâmetros do ventilador
Outro passo importante também é a redução gradual dos parâmetros de oxigênio. Essa é uma das melhores práticas de desmame da ventilação, porque acostuma o corpo do paciente aos poucos com a falta do ventilador.
Após a interrupção da ventilação mecânica, a ventilação não invasiva (VNI) pode ser usada. São três tipos: a facilitadora, a preventiva e a curativa.
Fatores que influenciam o sucesso do desmame
Fazer o desmame da ventilação mecânica nem sempre é fácil e alguns fatores podem influenciar no sucesso ou fracasso do processo. Entre eles estão a doença de base, a força dos músculos respiratórios, a nutrição do paciente e outras condições de saúde do mesmo.
Dificuldades e complicações durante o processo de desmame
Ainda que os profissionais da saúde tomem todos os cuidados necessários no momento do desmame ventilatório, complicações médicas podem ocorrer. Entre elas está a falha respiratória, a necessidade de reintubação (o que prolonga o tempo de internação), além de arritmias cardíacas, hipertensão pulmonar e infecções hospitalares.
Em pacientes que apresentam alguns fatores de risco importantes para complicações obstrutivas após extubação, o ideal é optar por manter um trocador de cânula endotraqueal em posição por algumas horas. Desse modo, assegura-se que haja mais segurança quanto ao sucesso da extubação.
Como garantir a eficiência do desmame da ventilação mecânica?
Ficou claro que para que o paciente tenha um desmame da ventilação artificial eficiente é preciso que o corpo médico tenha atenção aos detalhes e que conte com instrumentos médicos de qualidade.
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