O módulo de transmissão neuromuscular (TNM) da GE Healthcare é utilizado para avaliar o bloqueio neuromuscular no paciente através da administração de bloqueadores neuromusculares durante o procedimento cirúrgico.
O módulo de TNM proporciona impulsos de estimulação elétrica de um nervo periférico e mede sua resposta neuromuscular a este estímulo. A linha de acessórios TNM GE Healthcare inclui eletrossensores (Figura 1) e mecanossensores (Figura 2) para adultos e para crianças entre 5 e 40 Kg.
O mecanossensor mede o movimento do polegar utilizando um sensor piezoelétrico, que converte o movimento físico em um sinal elétrico e quantifica a resposta mecânica gerada. Já o eletrossensor mede diretamente a atividade elétrica do músculo com eletrodos, quantificando a resposta à estimulação nervosa. O eletrossensor pode ser utilizado na mão ou no pé do paciente, tanto em pacientes adultos como pediátricos.
Por que utilizar um módulo de transmissão neuromuscular durante o procedimento cirúrgico?
Durante alguns procedimentos cirúrgicos, agentes bloqueadores neuromusculares podem ser utilizados com o objetivo de facilitar a intubação e garantir condições ideais para a cirurgia. No entanto, o uso desses fármacos pode elevar o risco de efeitos adversos pós-operatórios. A paralisia residual é uma grande preocupação, pois aumenta a morbidade e mortalidade pós-operatória, o tempo de internação e ainda aumenta os custos concomitantes a essas complicações.1, 2, 3, 4 e 5
Durante todo o procedimento anestésico, o médico deve avaliar continuamente a função neuromuscular do paciente. Apesar de existirem métodos mais convencionais para avaliar a função neuromuscular em pacientes sob efeito de anestésico, como a capacidade de levantar a cabeça, aperto de mão firme ou ventilação minuto suficiente, há uma grande evidência científica mostrando a superioridade e benefícios do uso da avaliação clínica associada à monitorização neuromuscular quantitativa.
Os monitores de transmissão neuromuscular fornecem medições numéricas de forma automática, indicando a resposta muscular a um estímulo e o nível associado de bloqueio neuromuscular. Tecnologia que até pouco tempo estava distante, mas que está cada vez mais presente e disponível dentro dos ambientes cirúrgicos.
Portanto, de acordo com Duţu et al. (2019), o uso da monitorização neuromuscular como guia na reversão de agentes bloqueadores ajuda a evitar o bloqueio neuromuscular residual, trazendo mais segurança para o paciente.
- Medição automatizada
- Maior adequação das doses de relaxantes neuromusculares
- Recuperação otimizada
- Maior segurança do paciente diminuindo riscos de complicações
- Orientação quanto ao momento da extubação
- Informação integrada no monitor
Como essa medição é realizada?
Através de um eletrodo e uma estimulação no nervo ulnar ou nervo plantar medial, uma resposta imediata será gerada no monitor. Dessa forma, é possível avaliar a profundidade do bloqueio neuromuscular.
O padrão de monitorização é uma sequência de quatro estímulos, também chamado de Train-of-four (TOF). A estimulação TOF permite a contagem do número de contrações musculares provocadas e o cálculo da proporção da quarta para a primeira resposta de contração.
Quando não são detectadas respostas para a estimulação TOF, a contagem pós-tetânica (CPT) é a única forma de medir o bloqueio neuromuscular. É gerada uma estimulação tetânica (50 Hz) durante cinco segundos e são contadas as respostas pós-tetânicas para estímulo único. Quanto maior for a CPT (o número de respostas detectadas), mais rápido retornarão as respostas normais de TOF.
Na prática:
São necessários dois eletrodos para a estimulação elétrica de um nervo periférico (Figura 3). A resposta resultante pode ser medida com dois eletrodos e um mecanossensor, que mede os movimentos entre o polegar e o indicador, ou com um eletrossensor, que utiliza três eletrodos de registro.
O monitor procura a corrente de estímulo necessária para ativar todas as fibras dos músculos estimulados (registrados). A pesquisa é iniciada com um estímulo de 10 mA e a resposta é medida. A corrente aumenta em incrementos de 5 mA até que o aumento da corrente deixe de aumentar a resposta. Essa corrente máxima é, então, automaticamente aumentada em 15%, resultando em uma corrente supramáxima.
Se não for encontrada a corrente supramáxima ou se a resposta for muito fraca para a pesquisa de uma corrente supramáxima, a corrente será ajustada para 70 mA.
Modos de estimulação
- Train of four, TOF: Recomendado para a maioria dos casos. Também é a definição padrão.
- Estimulação por impulso duplo, DBS: Útil com a utilização do mecanossensor. Permite uma melhor observação visual da diminuição nas respostas.
- Contagem pós-tetânica, PTC: Utilizada para calcular o nível de relaxamento com estimulação tetânica.
- Estímulo único, EstÚni: O modo de estímulo único é prático quando se utilizam relaxantes despolarizantes: nesses casos, a TOF% não fornece informações adicionais sobre o estado do paciente.
Como interpretar os valores de TNM?
No modo de estímulo TOF, são emitidos 4 pulsos de estimulação em intervalos de 0,5 segundos. A resposta é medida após cada estímulo e calcula-se a relação da quarta com a primeira resposta da sequência TOF, o que resulta em TOF% (Figura 4).
Com o eletrossensor, é exibida a T1%. Se a referência for localizada com êxito, uma escala também será incluída. Os marcadores da escala representam os valores de referência 0%, 30%, 60%, 90% e 120% (Figura 5). Quando não há qualquer referência disponível, não é apresentado nenhum valor de T1% e as barras não são representadas em escala. Quando o relaxamento se aprofunda, a TOF% desce até a quarta resposta desaparecer e não existir qualquer TOF% disponível.
O grau de bloqueio neuromuscular é, então, calculado a partir do número de respostas, a contagem, que representa o número de respostas detectadas para os quatro estímulos. Quanto menor for o número de respostas, mais profundo será o relaxamento.
Passo a passo do uso do TNM
Passo 1
Coloque adequadamente o sensor de sua escolha (Figura 6). Pressione início da medição. O monitor iniciará a medição definindo automaticamente a corrente de estímulo e realizando uma medição de referência. Com o paciente não relaxado, TOF% é 100 (Figura 7).
Passo 2
Os relaxantes não despolarizantes causam um desaparecimento das respostas, indicado por um TOF% mais baixo e uma inclinação no gráfico de barras. Os relaxantes despolarizantes resultam em uma queda igual em todas as quatro respostas, sem desaparecimento.
Passo 3
O bloqueio neuromuscular pode ser utilizado para facilitar a intubação endotraqueal. O médico pode usar o tempo em que todas as respostas desaparecem (ou seja, a contagem TOF é 0) como um guia para determinar quando intubar.
Passo 4
Durante a cirurgia e em cuidados intensivos, a contagem TOF (Count) é usada para manter um nível ideal constante de bloqueio neuromuscular. Quando a contagem TOF excede um nível definido pelo usuário, o monitor GE exibirá uma mensagem de “Bloco de recuperação”.
Passo 5
Com base no tipo de agente de reversão que deseja utilizar, você pode cronometrar a administração usando TOF% e contagem de contrações. Para uma extubação segura, o TOF% deve ser superior a 90.7
Onde encontrar TNM nos monitores da GE Healthcare?
É possível realizar a monitorização da Transmissão Neuromuscular em todos os monitores da GE Healthcare (B105, B125 e B155 a partir da versão 3 e B450, B650 e B850) através do módulo E-NMT.
Saiba mais
Conheça outras funcionalidades dos monitores da GE Healthcare, como o oxicardiorrespirograma e o monitoramento de gases.
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Referências
- 1. Herbstreit F, Peters J, Eikermann M. Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2009;110:1253-60.
- 2. Eikermann M, Groeben H, Husing J, Peters J. Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003;98:1333-7.
- 3. Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW. Effect of a vecuronium-induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology 1993;78:693-9.
- 4. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008;107:130-7.
- 5. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, Mortensen CR, Engbaek J, Skovgaard LT, Krintel JJ. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-103.
- 6. Duţu M, Ivaşcu R, Tudorache O, et al. Neuromuscular monitoring: an update. Rom J Anaesth Intensive Care. 2018;25(1):55–60.
- 7. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring. Anesth Analg 2018; 127:71-80.